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一、保险合同的构成
 

本保险由保险单或者保险凭证、保险条款、批单、投保单、有关的投保文件和特别约定构成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。


二、保险责任范围
 

凡为被保险人所雇佣的员工,于本保险单有效期内,在其受雇过程中,从事为本保险单所列明的被保险人的业务工作,遭受意外或患有与经营业务有关的国家规定的职业病而致受伤或死亡;或因为与工作相关的下列原因导致的人身伤亡,根据被保险人与其雇员之间的合约,依法应给予雇员的赔偿,本公司按照本保险单的有关条款,连同本公司事前同意的诉讼费用开支,一并给予偿还:
1. 工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
2. 在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
3. 因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明,经法律宣告死亡的;
4. 在上下班途中,受到机动车事故伤害的(此部分本公司每次事故最高赔偿额为RMB2,000,000.00);
5. 在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在四十八小时之内经抢救无效死亡的;
6.因工作环境存在有毒有害物质或者在用人单位食堂就餐造成急性中毒需住院抢救治疗,并经县级以上卫生防疫部门验证的,此部分本公司每次事故最高赔偿额为RMB2,000,000.00。

<定义>意外事故:指不可预料的以及被保险人无法控制并造成人身伤亡的突发性事件。


三、除外责任
 

本公司对下列各项不负赔偿责任:
1. 战争、类似战争行为、叛乱、罢工、暴动、恐怖活动所致的所雇人员伤残或死亡;
2. 由于核裂变、核子辐射或放射性污染所致的所雇人员伤残或死亡;
3.所雇人员由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡;
4. 由于所雇人员自残、自杀、犯罪行为及无驾照或违章驾驶各种机动车辆、违反治安管理所致的伤残或死亡;
5. 被保险人或所雇人员的故意行为所致的伤残或死亡;
6. 所雇人员因受酒精或药剂的影响所发生的伤残或死亡;
7. 被保险人对其承包商雇用的员工的责任;
8. 发生于投保地区以外的因工伤亡;
9. 由于受雇及在雇用期内受伤而其雇主须付的医疗费用;
10. 保险单明细表或有关条款中规定的应由被保险人自行负担的免赔额;
其他不属于保险责任范围内的损失和费用。


四、赔偿额度
 

(一)死亡:最高赔偿金额按该雇员72个月工资计算,但最高以不超过RMB180,000.00(或同等币值)为限(以少者为准)
(二)伤残:
1.永久丧失全部工作能力:最高赔偿金额按该雇员72个月工资计算,但最高以不超过RMB240,000.00(或同等币值)为限(以少者为准);
2. 永久丧失部分工作能力:赔偿额度按受伤部位及程度,参照上列“永久丧失全部工作能力”之赔偿计算方法所得金额乘以本保险单所附赔偿金额表规定的百分率;
3. 暂时丧失工作能力超过五天的,在此期间,经医生证明,按所雇人员的工资给予赔偿。最长赔偿期以12个月为限。
所雇人员的月工资是以事故发生之日该员工的前12个月的平均工资为基础计算。不足12个月按实际月数平均工资计算。


五、赔偿处理
  (一)雇员在受雇期间因工受伤,被保险人须将伤者送往县级或县级以上公立医院救治,并于48小时内向本公司作口头或书面报告,同时向本公司索取并填写“工伤报告书”,于自受伤之日起30日内交回本公司备案。
(二) 本公司受理工伤认定申请后,根据审核需要需对事故伤害进行调查核实时,用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门有协助工伤调查和提供证据的义务。
(三) 若保险单有附加医疗保险条款,则救治期间的医疗费先行由雇主代付,并保留所有医疗费用单据及医疗证明书正本(或死亡证)以供本公司存查。
(四) 待伤者痊愈后,雇主可根据医疗证明书,保险单赔偿额度,与雇员签订“雇主与雇员协议书”,将正本及医疗证明书、药费单据(如已附加医疗保险条款)送本公司审核办理赔偿。
(五) 疑似职业病或者患职业病的,被保险人须提供由省级卫生厅指定的医疗机构出具的职业病诊断证明书连同有关资料,送本公司办理赔偿。
(六) 雇主在收到任何有关意外事故的诉讼或仲裁、庭审以及死因调查的信件、索偿函或其他请求文件,应立即通知并递交本公司。
(七) 被保险人应根据本公司的要求提供作为索赔依据的所有文件、资料和单据。
(八) 被保险人对本公司请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。若投保人数低于被保险人实际雇用人数,发生赔款时,本公司将按比例赔偿有关的赔款及费用。

六、被保险人义务
  被保险人及其代表应严格履行下列义务:
(一) 投保时,被保险人及其代表应对投保申请书中列明的事项以及本公司提出的其他事项作出真实、详尽的说明或描述
(二)被保险人及其代表应根据本保险单明细表和批单中的规定按期缴付保险费;
(三)被保险人必须遵守安全生产和职业病防治法律、法规,严格执行国家安全卫生规程和标准,预防工伤事故,减少职业危害;
(四)在发生引起或可能引起本保险单项下索赔的事故时,在未得本公司同意前,被保险人或其代表对索赔事项不能作承诺、提议或付款的表示

七、总则
  (一)被保险人严格地遵守和履行本保单的各项规定,是本公司在本保险单项下承担赔偿责任的先决条件。
(二) 在订立本保险单时,被保险人应按其所有雇用人员的工资(薪金、加班费、奖金及其他津贴)总数,向本公司投保并计收保险费。被保险人必须将每一雇用人员的姓名及其工资(薪金、加班费、奖金及其他津贴)妥为记录,并同意本公司随时查阅。
(三)被保险人可随时申请取消本保险单,本公司也可提前十五天通知被保险人取消本保险单,保险费按实际已承保月份的工资数乘以费率计收保费,不足一月按一月计算。
(四)如果任何索赔含有虚假成分,或被保险人或其代表在索赔时采取欺诈手段企图在本保险单项下获取利益,或任何损失是由被保险人或其代表的故意行为或纵容所致,被保险人将丧失其在本保险单项下的所有权益。对由此产生的包括本公司已支付的赔款在内的一切损失,应由被保险人负责赔偿。
(五)若本保险单项下负责的损失涉及其他责任方时,不论本公司是否已赔偿被保险人,被保险人应立即采取一切必要的措施行使或保留向该责任方索赔的权利。本公司支付赔款后,被保险人应将向该责任方追偿的权利转让给本公司,移交一切必要的单证,并协助本公司向责任方追偿。
(六)被保险人通信地址变更时,应及时以书面通知本公司,被保险人未以书面通知本公司时,本公司按最后通讯地址发送的通知,视为已送达被保险人。
(七)如果被保险人或其代表故意隐瞒有关本保险的实质性内容,则本保险无效。
(八) 在发生本保险单项下的索赔时,如同时又有承保同样责任的其他商业保险,本公司对有关赔款及费用仅负比例赔偿责任。
(九)被保险人与本公司之间的一切有关本保险的争议应通过友好协商解决。如果协商不成,可提交给保险单上载明的仲裁机构仲裁。保单上未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,可向保单签发地的中华人民共和国人民法院起诉。
(十)本保险承保区域为中国(港澳台除外)境内。
(十一)本保险合同适用中华人民共和国法律。

八、附加条款【医疗费用】
 

在被保险人支付了额外的保险费,并在本保险单承保表上注明了扩展承保医疗费用保障,则本保单扩展承保雇主由于雇员受雇期间,因遭受雇主责任保险主合同项下意外事故的工伤医疗费用开支,其限额如下:
(一) 雇员住院或非住院之医疗费用开支,本公司对每一雇员因任何一次意外事故所承担之最高及累计赔偿总额不超过RMB7000.00 ;
(二) 雇员因工受伤以致需要装配义制人体器官或外科器具,本公司对每一雇员因任何一次意外事故所承担之最高及累计赔偿总额不超过RMB1000.00。
备注:“医疗费用”意即以下全部或各项费用:
1) 普通科医生的诊治费用;
2) 手术费或治疗费用;
3) 医疗护理费用;
4) 住院费用;
5) 药品、治疗物和医疗敷料费。
“医疗”是指雇员在受雇期内因工作遭遇意外事故受伤所需的医疗,而不论住院与否。

 
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